据厦门日报消息，近日，市医保中心完善监管制度，分别制定基本医疗保险定点医药机构、医保服务人员、参保人三个管理办法。定点医药机构存在将美容、养生、保健等非医保项目纳入基本医保基金支付、超范围诊疗等22种行为需限期整改。定点医药机构存在被吊销《医疗机构执业许可证》、连续12个月内因违规被限期整改累计达3次的等10种行为予以解除服务协议。

　　据悉，22种需限期整改的行为包括了不配合经办机构费用审核、结算、稽核、巡查、预警、考核、评估、信息化管理等工作；信息系统未达到经办机构要求，或者未按要求上传医疗保险相关数据；未有效核验参保人社会保障卡、违规留存他人社会保障卡；未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等行业规定书写医疗文书，不履行知情同意手续；提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或者与实际情况不一致；不坚持因病施治，施行与疾病无关的检查、治疗和用药，超量开药、机械限制门诊处方金额或违反病种收付费制度缩减参保人医疗服务；拒绝为符合医保规定的参保人刷卡就医、结算，拒收、推诿病人，无正当理由拒绝为参保人提供医保服务、故意不提供基本医疗保险药品目录内的药品；将不符合住院标准的参保人收住院治疗、故意延长参保人住院时间或将未达到出院标准的参保人办理出院；参保人出院带药超量，带检查或者治疗项目出院；将定点医疗机构或者部分科室承包、出租给其他单位或个人经营；将应当由基本医疗保险基金支付的医药费用转嫁给参保人个人自费；发生重复、分解、过度等违规诊疗行为导致基本医疗保险基金损失；以欺诈、伪造证明材料、虚构医疗服务、虚记费用、套换药品诊疗项目、挂名或冒名住院、造假医疗文书等手段骗取基本医疗保险基金支出；将非基本医疗保险基金支付范围内的医药费用、非参保人本人的医药费用列入基本医疗保险基金支付，违规将应由参保人或第三人负担的医药费用纳入基本医疗保险基金支付；将其他机构发生的费用以本机构名义进行医保结算或违规将本机构提供的医保服务(药品)转由其他定点医药机构进行医保结算；存在盗用、冒用、空刷社会保障卡导致基本医疗保险基金损失；违反价格管理有关法律、法规，违反药品、耗材等采购、结算规定；超执业范围提供诊疗服务、无资质人员提供诊疗服务；将美容、养生、保健等非医保项目纳入基本医疗保险基金支付，将非体检定点医疗机构的体检费用纳入基本医疗保险基金支付，将超范围体检费用纳入基本医疗保险基金支付；故意干扰、破坏视频监控系统；对医保政策规定进行误导，欺骗性广告宣传，诱导过度医药消费；其他违反法律法规情形的。

　　此外，定点医药机构存在医疗机构的《医疗机构执业许可证》、《营业执照》其中之一注销、被吊销(被撤销)或者过期失效的；零售药店的《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》其中之一注销、被吊销(被撤销)或过期失效的；采取弄虚作假等不正当手段成为定点医药机构的或者办理登记、变更申报时提供虚假信息、伪造证明材料的；违反医保法律法规被追究刑事责任的；连续12个月内因违规被限期整改累计达3次的；限期整改期满仍不符合整改要求的；符合文件中规定的变更事项或停业(歇业)情形的；在规定时间内无正当理由拒不退还违规款项的；连续12个月内违规金额达该机构刷卡额40%的；其他违反法律法规情形的等10种行为予以解除服务协议。

　　定点医药机构涉嫌违反医保政策法规、协议规定的，在行政或司法部门立案调查、处理期间的，有限期整改、解除服务协议情形之一的，经办机构可对其暂停结算、暂停药品采购代付、调降或停止预拨付医保费用、中断医保信息系统连线。期间所发生的医药费用医保基金不予支付将被调降或停止预拨付医保费。

　　医保服务人员存在将非基本医疗保险基金支付范围的医药费用、非参保人本人的医药费用列入基本医疗保险基金支付，违规将应由参保人或第三人负担的医药费用纳入基本医疗保险基金支付，将其他机构发生的费用以本机构名义进行医保结算；协助他人冒名使用社会保障卡就医购药，为他人办理冒名住院、挂床住院，伪造医疗文书导致基本医疗保险基金损失；虚开检查、检验、治疗、药品及耗材等套取基本医疗保险基金；使用、销售假劣药品；不按规定书写和保管医疗文书；不坚持因病施治，施行与疾病无关的检查、治疗和用药，超量开药、机械限制门诊处方金额或违反病种收付费制度缩减参保人医疗服务；发生重复、分解、过度等违规诊疗行为导致基本医疗保险基金损失；套取诊察费；故意分解住院或门诊；拒绝收治本医疗机构可收治范围内的病人，或拒绝使用社会保障卡结算符合医保规定的医药费用；将不符合住院标准的参保人收住院治疗、故意延长参保人住院时间或将未达到出院标准的参保人办理出院；故意不提供基本医疗保险药品目录内的药品或本医疗机构已开展的医疗服务项目；不执行医疗服务项目和药品价格规定，在规定的收费项目和标准之外自立、分解项目收费或提高标准加收费用，以及其他违反价格管理规定收费；对参保人价格歧视，导致参保人不能享有与自费病人同等的价格标准或优惠；为参保人提供超出执业范围的医疗服务；将医保服务权限转由他人使用或冒用他人医保服务身份；套换医保编码；不按规定核验社会保障卡、违规存押社会保障卡；将超限用范围的诊疗、药品费用纳入基本医疗保险基金支付；变卖由基本医疗保险基金支付的诊疗项目、药品、器械、医用材料等；以获取非法收益为目的介绍病人到其它单位检查、治疗、购买药品等；拒不配合经办机构检查；其他损害基本医疗保险基金安全的行为等22种行为将被信用记分并暂停相应时限的医保服务权限。

　　信用记分周期为一个医保年度(当年7月1日至次年6月30日)，总分12分。一个记分周期期满后，记分分值累加未达到12分的，该周期内的记分分值予以消除，不转入下一个记分周期。在同一记分周期内，医保服务人员在本市范围内变更服务单位的，原所记分值带入新服务单位。一次有两种以上违规行为的，应当分别计算、累加分值。因相同违规行为被再次处理的，可在规定分值的基础上翻倍记分。在一个记分周期内，每记1分暂停其医保服务权限1个月。暂停服务期限可跨年度执行。被暂停医保服务权限期满，可由其本人向经办机构申请，经参加医保政策法规培训并考试合格后，恢复其医保服务资格。

　　医保服务人员需实名登记及变更申报，经办机构审核后，方可获得医保服务权限。其中收费人员应参加经办机构组织的培训并通过考核。经办机构对医保服务人员考核、违规处理等情况进行记录和管理。

　　累计两次在记分周期内被计满12分的，或因违反医保法律法规被追究刑事责任的，不得再成为本市医保服务人员，并纳入“黑名单”。医保服务人员的违规行为造成的医药费用，以及无医保服务资格的人员提供医保服务产生的医药费用，基本医保基金不予结算。

　　参保人将本人社会保障卡转借、转让、转送、抵押、出租给他人使用，或者将本人的基本医疗保险待遇转让给他人；伪造或冒用他人社会保障卡为自己或第三人结算医药费用；倒卖、转让、交换由基本医疗保险基金支付的药品、诊疗项目、器械、医用耗材；隐瞒、编造病史，伪造、篡改诊疗凭证就医，骗取基本医疗保险待遇；通过提供虚假医疗文书、医疗费票据、明细清单或其他虚假材料，骗取基本医疗保险待遇；超量或重复配购药品、医疗器械或者医用耗材；通过串换医保项目、空刷社会保障卡等方式，骗取基本医疗保险待遇；享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格，未按规定到经办机构办理相关变更、注销手续，骗取基本医疗保险待遇；通过采用提供虚假证明材料等方式参加基本医疗保险，骗取基本医疗保险待遇；采用逼迫等手段获取不当的医保服务；将应由工伤保险基金或第三人支付的医药费用转为基本医疗保险基金支付，造成基本医疗保险基金损失；其他造成基本医疗保险基金损失的行为。等12种行为的将被纳入监控范围、限点就医等。参保人有12种违规行为之一的，经办机构应对其就医购药行为进行一级监控。一级监控期内，参保人最多可选择三家定点医疗机构就医及一家定点零售药店购药，凭社保卡即时刷卡结算医药费用。一级监控期间，参保人再次发生12种行为之一的，经办机构暂停参保人社保卡即时刷卡结算医药费用，纳入二级监控。二级监控期内，参保人只能在指定的定点医疗机构就医，发生的医疗费用先由个人现金垫付，再向经办机构申请报销，每年报销一次。在指定的定点医疗机构之外发生的医药费用，基本医保基金不予支付。

　　因违反基本医保规定被经办机构或司法机关确定调查之日起，经办机构可暂停其社会保障卡刷卡结算。在调查期间，参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由参保人个人现金垫付，于调查结束后符合基本医疗保险规定的医疗费用到经办机构申请报销。